▲“榕树扎根・六医融合”行动项目及“五化双环”老年健康服务体系建设示范社区项目启动仪式

这是经开医院在老年健康服务领域的又一重要布局。其中，“榕树扎根·六医融合行动”为医院党建赋能老年健康的原创探索，其以党建为引领，8个党支部分赛道攻坚医防、医育、医校、医企、医养、医产六大领域，推动党建工作与老年健康主业深度融合。“五化双环”老年健康示范社区项目则以医养为核心，医院与社区卫生服务中心、社区三方共建签约，推动老年健康服务体系下沉到村居一线。

会上，时任南海区卫生健康局党组书记、局长邱宇翔高度肯定了医院的创新实践：“医院坚持党建引领、专科支撑、科创赋能、惠民为本，探索形成特色鲜明、成效突出的老年健康服务新模式，为全区医疗卫生高质量发展树立标杆。”

赞誉背后，是一条走了十年的转型之路。从2015年首次提出建设老年病医院的构想，到2025年增挂老年医院牌子，经开医院跳出同质化竞争困局，走出了一条深耕老年健康的可持续发展之路，为全国县（区）级公立医院发展提供参考样本。

时间回到一年半，2025年2月28日，南海区举办“五化双环”老年易健康服务体系建设成果汇报会。会上，经开医院增挂“佛山市南海区老年医院”牌子，成为佛山首家老年医院。这不仅填补了佛山老年医学特色医疗的空白，更是上述健康服务体系建设的重要里程碑。

“五化双环”是南海在全国首创的老年健康服务模式，其以分级诊疗为根基，通过“镇域闭环”与“专病闭环”双路径协同发力：前者依托“区级老年医院-镇街医养结合机构/社区卫生服务中心（站）-居家医养”三级网络，实现老年健康服务全域覆盖，形成“重症救治在医院、慢病管理在社区、康复护理在居家”的服务格局；后者聚焦认知障碍、肌少衰弱等老年高发疾病，强调“筛查‑评估‑诊疗‑干预‑康复‑随访”全流程管理。

作为三级网络头部，正是经开医院。从一家优势不显的二甲综合医院，到“区级老年医院”，这背后是一场公立医院差异化发展的成功探索。

▲2025年2月，经开医院增挂“佛山市南海区老年医院”

早在2011年，为破解区域内医疗资源长期存在的“东高西低”结构性失衡，南海区委区政府规划打造南海人民医院新院，选址狮山镇，与经开医院小塘院区相距不足1公里。“这将冲击医院常规诊疗业务，那时我们就未雨绸缪，做好错位发展的思考部署。”经开医院党委书记李波说。

谋划转型时，医院领导班子充分考虑到现实需求和自身资源禀赋。2014年末，南海区60岁以上户籍人口近20万、占比16.2%，正迈向中度老龄化社会；作为人口大镇的狮山，辖区广、村落散、老年人口居住不集中，医养服务供需矛盾日益突出。

2015年，狮山镇委、镇政府立足辖区医疗资源布局，首次提出建设老年病医院的构想。经开医院坐拥松岗、官窑、小塘三大院区，呈品字形分布，能有效串联覆盖镇域内村居，遂主动扛起区域老年健康服务发展重任。

为了避免盲目建设，2015年起，医院管理团队先后赴北京、成都、长沙、海南等十余座城市的代表性医疗机构，系统学习老年机构建设规划、诊疗体系和医养结合模式。但调研越深，越能感知到转型路上沟壑纵横。“那时，老年医学在业内尚未形成规模，人才匮乏、政策空白、资金短缺，每一项都是摆在面前的现实难题。”李波回忆，前路可期，但路径未知，医院只能边探索、边学习。

东风在2019年吹来。当年10月，国家卫生健康委等8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，首次明确围绕健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六大环节构建老年健康服务体系，为各地探索提供了顶层设计和政策依据。

2020年，广东省出台《关于建立完善老年健康服务体系实施方案》，南海区迅速落实部署，全力支持经开医院打造老年健康服务试点。2022年，狮山镇将医养结合项目纳入年度十大民生实事，投入2980万元专项资金，用于经开医院适老化改造、康复大楼升级、医疗设备更新。

硬件迭代升级的同时，服务模式也在创新。2022年，医院托管官窑、松岗两家公办敬老院，开创南海区公立医院托管公办养老机构的先河，构建“两院一体”创新制度。2023年，经开医院还先后在官窑、小塘院区启用康护病区，实现“医中有养、养中有医”的深度融合。除机构医养之外，医院还将服务触角延伸至社区，托管或签约社区幸福院，为社区老年人提供出院随访、康复进社区、健康科普讲座、用药管理支持、多学科联合健康咨询等一站式医养服务。

在持续探索中，经开医院对标国家和广东省的建设要求，对自身定位进行了重新审视，明确从“老年病医院”升级为“老年医院”。“只是少了一个字，内涵却大不相同。”李波解释，老年病医院偏向专科疾病诊疗，而老年医院以老年患者为中心，不再局限于疾病治疗，向前延伸至健康科普、预防保健，向后拓展到康复护理、长期照护与安宁疗护，为老年人提供全方位连续性的健康服务。这也意味着，经开医院走上“专而精、精而优”的差异化特色发展之路。

定位更新，行动随之提速。2023年4月，经开医院正式申报增挂“老年医院”牌子。同年8月，获批南海区老年医院培育单位，开启两年规范化培育周期。

培育期间，为了将零散的老年服务整合为可复制、可推广的系统化框架，经开医院首创“1596”老年健康服务体系，2026年又根据国家卫生健康委最新出台的《老年医学特色综合医院基本标准》等政策要求，升级为“1688”老年健康服务体系2.0。

▲“1688”老年健康服务体系2.0

“新体系下，医院重点关注老年人连续性和功能性的健康问题。”李波介绍，“1”是一个智慧云端，为长者打造个人医养档案；“6”是健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六大任务；第一个“8”是学科建设、质量控制等八大共识；第二个“8”是老年医学科专科联盟、医养结合“三场景四模式”等八大行动。

2025年2月，南海区卫生健康局组建专项专家专班，围绕老年健康服务体系完整性、专科诊疗能力、医养结合落地成效等，开展核验评估。月底，经开医院期待多年的“佛山市南海区老年医院”牌子，瓜熟蒂落。

“十年磨剑，久久为功。面对医疗资源格局变化与日益突出的老龄健康需求，医院找准差异化发展方向，完成了从综合医院到老年医学特色综合医院的蜕变。”李波说，这离不开国家、省、市、区、镇几级卫生健康行政管理部门和南海区委、区政府的支持，离不开中国老年医学学会老年机构管理分会、北京老年医院等机构持续提供的全方位支撑，离不开全院员工的坚守与付出，更离不开广大患者及家属的信任与托付。

“没想到还能把父亲救回来，感谢急诊和重症团队的不放弃。”

2026年3月，阿茹拨通12345热线，表达了自己对经开医院医护人员最诚挚的谢意。

这份感激的背后，是一场惊心动魄的生命拉锯战。阿茹80多岁的父亲可伯，患肺癌已有多年。年前突发脑梗死，吞咽困难、进食呛咳，引发了严重的吸入性肺炎和呼吸衰竭。在外院救治期间，病情持续恶化，医院下达了病危通知。家属几乎陷入绝望，只能无奈带老人回家。

但家属不忍心放弃，回家仅一天，听说经开医院擅长老年救治，便拨通120求助。接到患者后，急诊团队立即启动绿色通道，快速评估、监护、处置，同步衔接重症监护。随后，重症医学科牵头多学科会诊，针对高龄患者的肺癌、脑梗死、多重感染、呼吸衰竭等复杂病情，制定个体化方案。十余个日夜，医护人员全程值守，可伯脱离了生命危险，神志逐渐清醒，吞咽功能恢复。

“这次急危重症救治，是医院在高龄、多基础病、复杂危重老年患者综合救治能力上的硬核体现。”院长吴毅表示，老年医院的全流程健康管理，绝不是单纯做养老康复——高龄老人普遍多病共存，病情变化快，只有筑牢综合救治的硬底座，才能实现“急时可救治、病后可康复、失能可照护、终末有安宁”的完整闭环，这也是经开医院区别于普通医养机构的核心优势。

吴毅介绍，近年来，医院坚持“强综合、凸特色”发展思路，建成29个临床学科，搭建胸痛、卒中、创伤、介入等多个救治中心，夯实基层兜底能力；同时聚力老年医学学科群，开设16个老年亚专科、14个老年相关专病门诊，覆盖慢病管理、认知障碍、营养干预、终末期照护等多元需求。

▲多学科会诊制定个体化方案

为推动全院老年患者诊疗规范化、同质化，医院专门制定非老年医学科老年患者MDT管理制度。建立由老年医学科牵头、收治专科主导，联合临床药学、营养科、康复医学科、老年专科护理、精神心理专科等组成的核心MDT团队，统筹开展疾病治疗、用药优化、功能康复、营养支持、安全防护与心理照护，有效降低老年患者并发症、再入院率及不良事件发生率。同步建立老年综合评估（CGA）体系，规范60岁及以上门诊患者接诊评估流程；住院患者入院即从躯体功能、认知、心理、社会支持等维度综合评估，并据此实施个体化诊疗、康复、护理及分层分类管理。2025年至今累计完成老年综合评估超2万人次，全院老年患者诊疗质量与就医安全水平持续提升。

作为重点打造的特色专科，老年医学科从零起步，目前已成为佛山市环两江先行区临床重点专科。以这一学科为核心支撑，医院持续补齐区域老年特色医疗服务短板。

2024年，医院启动建设南海区记忆障碍防治中心，组建多学科团队，对接认知障碍患者诊疗康复需求。“我们还引进仑卡奈单抗，成为南海首家能开展阿尔茨海默病精准治疗的单位。”老年医学科主任徐言俊表示，中心还承担区域老年认知障碍早筛早控职能。2025年完成11814名老年人公益筛查，识别中高风险2177人，落实分层干预，把专科能力延伸到社区前端。

面向生命终末期老人，医院创新开展有尊严的安宁疗护服务。2024年5月成立了安宁疗护中心，在康护病区设立标准化病房与关怀室。尤为值得一提的是，中心采用“移动共照”安宁疗护模式，即“床位不动、团队动”：医护携带服务包，到患者原有病房或上门开展居家舒缓疗护、心理疏导、家庭支持，让更多临终老人在熟悉环境下获得人文照护。

“对于不愿到安宁病房的患者，医院可就地提供照护，不刻意标识、不制造特殊身份，充分尊重患者与家属意愿。”李波说。自2024年4月运营至今，中心累计评估477人，结案75例，开展居家安宁服务8例，服务对象最高年龄96岁、最低3个月，平均服务日26.7天，取得良好社会效益与行业示范效应。

76岁的陆婆婆从医院出院时身上仍留置着胃管，来到官窑敬老院后，经开医院营养科介入评估，老年专科护士协助开展吞咽功能训练，康复技师量身定制站立训练与推拿方案。经过上述处理后，陆婆婆各项功能逐渐好转，医护人员持续护理，仅10天，便顺利拔除了胃管。

如上文提及，经开医院在2022年1月正式托管官窑、松岗两家公办敬老院，首创“两院一体”运营模式：同一法人主体、一套管理团队、两块机构牌子，财务独立核算。医院设立医养结合部，派驻医疗总监和护理总监进驻敬老院实行垂直管理，将医院管理制度直接嵌入养老机构运营——这一做法打破了长期以来的医养“两张皮”，使公立医院从单纯的医疗服务提供者，转变为医养结合的统筹运营主体，成为南海医养结合领域标志性创新。

▲定期对护理员进行相关培训，提升敬老院服务质量

“两院一体”模式有效承接了传统敬老院难以应对的失能照护需求——托管后，两家敬老院服务质量实现系统性提升。压疮、疥疮、失禁性皮炎发生率清零，跌倒发生率从9%降至1%，入院老人外出门诊就医率从10%降至4%。

2024年12月，国家卫生健康委等四部门印发《关于深化医疗卫生机构与养老机构协议合作的通知》，明确提出“探索托管式协议合作”。经开医院2022年的先行实践，正是这一政策在基层落地的鲜活样本。

在具体服务模式上，经开医院在“1688”老年健康服务体系下，针对机构医养、社区医养、居家医养三大场景，打造“全维度、全覆盖、全天候、全方位、全链条”的五全式服务体系，探索形成“导入式、参与式、共建式、携手式”四种医养结合实践形态，按场景适配模式、按需求配置资源。

导入式——适配重度照护场景。如，对于失能半失能老人集中的官窑敬老院，医院的16个老年亚专科全面下沉，老年医学科医生长期驻院巡诊，可直接开立医嘱，家属线上缴费，药品由医院配送到敬老院。

在此基础上，经开医院首创“三增三减”工作法——增动、增食、增欢笑，减管、减药、减轮椅，有效促进患者肢体、吞咽及认知功能恢复。此举至今已在康护病区分别帮助18位、12位患者成功拔除尿管和胃管，更有卧床9个月的老人重新恢复行走。

参与式——适配活力老人场景。对于松岗敬老院等以活力老人为主的养老机构，医院安排医师定期巡诊，同时盘活敬老院闲置场地打造花园、公园、菜园、果园“四小园”休闲劳作区，把健康管理嵌入老年人的日常生活场景。

共建式——适配社区场景。以党建为纽带，与村居、社区卫生服务中心建立共建合作关系，将医院专业能力下沉到社区治理网络。截至目前，经开医院已累计托管20家社区幸福院，与40多家村居幸福院开展党建共建，并在17个社区卫生服务站设立专病专科专家医疗巡诊点。驿园社区作为“五化双环”老年健康服务示范社区，成为该模式在社区层面落地的重要实践载体。

携手式——适配居家场景。联动政府、爱心企业和社会组织等多方力量，上门开展医疗、康复、护理服务。典型代表是经开医院发起的“榕树春风”助困项目，为特殊困难老人提供上门诊疗、康复辅具捐赠等兜底帮扶。

▲携手式“榕树春风”助困项目（适老化设备送入户）

一张护理床，托起一位老人的安眠；一次次上门巡诊，延续一段生命的尊严。点滴改变汇聚成经开医院老年健康服务的安心底色，也回答了镇域老年健康管理的一个核心命题：镇域统筹下，如何以一家医院为核心，把医院、养老机构、社区、居家串联成一个闭环，让优质医疗资源真正触达每一位有需求的老年人。

站在“十五五”的新起点上，经开医院的目标依然清晰而坚定：推动“医养不出镇、服务在家门口”成为现实。“老年健康服务没有终点，只有连续不断的新起点。”李波表示，未来，医院将持续打磨两院一体托管机制、“1688”老年健康服务体系、医养结合三场景四模式、安宁疗护“移动共照”等系列创新成果，为全省乃至全国老年健康服务体系建设提供可复制、可推广的实践样本。