2020年度送评案例创新服务情况：

    一、创新提升服务亮点：

    目前市内三甲医院医疗资源紧张，住院床位不能满足病人所需，而社区医院病员不足，有较多空置床位的现状。危重病人主要集中在市内的三甲医院，导致慢性危重状态病人增多，出现危重病人周转困难现象，做成抢救床位资源紧张，容易引起医患纠纷。危重病人的周转成为医院的瓶颈问题，为了解决这一问题，医院结合“大病种保险制度基本建立、分级诊疗和医联体建设加快推进”的国家医改任务，围绕我院工作重点之一“提升核心技术整合资源、加快医院集团医联体建设”开展双向转诊工作。护理部积极响应，率先站在护理角度协调解决病人的转诊问题。

    双向转诊制度是我国优化卫生资源配置，降低医疗负担及促进基层社区医疗卫生服务发展的重要举措。但目前患者由上级医院向下级医院或社区转诊过程中存在很大的困难。畅通有效的双向转诊可改善医疗卫生资源分布不均衡，缓解“看病难，看病贵”的重大民生问题，提升社区卫生服务机构的服务水平、质量和生存空间。2015年，《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等政策文件中多次提及并强调大力发展双向转诊，为建设双向转诊制度提供政策依据和支持，并提出了要充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。分级诊疗制度自实施以来，虽然我国各地积极响应并制定了适合本地的双向转诊方案，使得制度的实施发展取得了一定的成绩，但实施效果仍不尽人意，甚至出现了“上转容易下转难”的典型特征。如何采取措施促进患者向下转诊，形成有序的分级诊疗模式是缓解大型医院压力、实现医疗资源合理分配的关键所在。

    二、 具体做法：

    在双向转诊中如何促进上下级医院医护人员合作，发挥护士在转诊中的作用，形成连续性护理服务链，是解决双向转诊中“下转难”困局的重要保障。于2018年2月7日开始，护理部张莉主任带领同济康复医院、禅城医院，以及相关科室护士长针对病人双向转诊进行讨论。以ICU为示范点，具体实施由ICU护长牵头，护理组长、高级责任护士马洁葵主任护师担任慢性危重病人双向转诊联络员，而同济康复医院、禅城医院等医院也推荐相关联络员，初步制定慢性危重病人稳定期的双向转诊实施方案。详见以下内容：

    1.建立危重病人双向转诊组织架构：包括佛山市第一人民医院的牵头人、ICU的双向转诊联络员及各社区医院联络员等。

    2.制定危重病人双向转诊制度、转诊协调员工作职责、转诊协调员工作流程、协调员绩效奖励方案、转诊登记表等。

    3.联络员根据病情与医生沟通，共同查房，对入住ICU时间较长的病人（1-2周）的危重病人进行反复评估，初步筛查出慢性危重状态的病人，医生负责与家属沟通病情，联络员利用组长之便加强与家属沟通，告知家属，病人的转归问题，下一步应如何解决，有针对性选择转科、转院，让家属有心理预期。

    4.联络员利用下班时间加强与联络医院的联络员沟通，告知目前病人情况，下一步的康复治疗计划需求，必要时到达目标医院进行现场考察。

    5.确定转诊医院可以接收后，联络员再次与家属沟通，介绍转向医院的状况，下一步的治疗方案等。

    6.三方确定后（医院、家属、转向医院）定具体转诊时间，后根据转诊流程实施转诊。

    7.病人转出后，联络员加强与家属、转诊医院的沟通，跟踪病人转归情况。

    8.协调员负责跟踪危重病人双向转诊情况，做好登记，及时向医院反馈转诊效果。

    三、服务成效：

    自2018年2月开始，以护士为主导的慢性危重状态病人双向转诊工作在佛山市内外各医院中实施，其成效见下表：

    通过双向转诊的实施， 2018年转诊37人，同时2018年收治危重病人数较2017年增加83人，平均住ICU时间缩短1.7天。 在2019年加大了双向转诊力度，转诊人数较2018年增加了32人。从一个个的转诊案例中，得到了患者及家属的肯定，解决了病人的实际问题，例如一例重型颅脑外伤11岁的患儿，在外院手术后因病情加重转入我院ICU，呈浅昏迷状态，气管切开，呼吸机辅助呼吸，经过我院ICU积极治疗，病情稳定，达到转出ICU指征，需要下一步的康复，但由于普通病房床位紧张，转科困难，但患儿处于康复治疗状态，迫切要找到康复医院，联系了多家康复医院，都达不到接收条件，后来辗转联系，终于联系到了有条件接收的康复医院，经过约半年的时间，患儿目前神志清，基本能生活自理，这样的案例多不胜数。在2019年在2020年，在完善转诊流程及制度基础上推行信息化建设，加快双向转诊服务。