“健康·佛医保”：暖心守护 普惠佛山百万人 | 2023佛山口碑榜
“健康·佛医保”，保小家惠万家。作为唯一具有佛山特色的城市定制型商业医疗保险，2023年“健康·佛医保”一经推出，便成为143万佛山街坊的“心水”之选，投保人数创下历史新纪录。
截至今年11月8日，“健康·佛医保”一共赔付约14.66万人次，累计赔付金额2.37亿元，总赔付率高达89.74%，为上万个家庭减轻了家庭经济负担。
金杯银杯，不如百姓的口碑。在2023佛山口碑榜全民点赞环节，“健康·佛医保”总计获得近9万次市民点赞，点赞数居于特色服务榜榜首。因暖心守护佛山超百万人，好服务好口碑，经过网络点赞、专家评审等环节后，“健康·佛医保”荣登2023佛山口碑榜特色服务榜。
普惠性
参保门槛低覆盖人群广
2023年，“健康·佛医保”保费仍然保持一年185元不变，维持普惠价格和低门槛投保的特点，保障保额全新优化升级，最高保额高达328.4万元，切中不少群众心理预期。
“‘健康·佛医保’是政府指导的，价格公道，保障上能放心，有点偏向社会福利。”在“健康·佛医保”的官微上，市民田小姐（化名）在文末的留言点出了她选择“健康·佛医保”的原因。目前市面上商业医疗险种类众多，保障内容各有差异，市民很难挑中符合自身或家庭的商业医疗保障，而老人、小孩的商业医疗保险保费普遍较贵，如50岁以上的人一年保费至少需要上千元甚至更高，并且也有各方面的投保限制，做不到像“健康·佛医保”如此惠民。
正如她所言，“健康·佛医保”不以盈利为目的，高度衔接佛山市基本医保和大病保险政策，结合了商业保险和社会医疗保险的优势，极具包容普惠性，在投保上老少同价、不设置门槛、不限年龄、不限职业、不限户籍、不限健康状况，既往症亦可保可赔，大大满足了不同群体的保障需求。
2023年，“健康·佛医保”从实际需求出发，进一步扩大保障的覆盖人群，政策优惠延伸至佛山市全体新市民，为更多在佛山务工生活的新市民遮风挡雨，切实提升普惠性。
2023年，“健康·佛医保”成功上线。/部门供图
除本市医保参保人外，在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民、在其他统筹地参加基本医疗保险且持有效佛山居住证的新市民、佛山市有关部门认定在本市行政区域内见义勇为的人员、以及其他医疗保障制度予以保障的人员也能参保。
高保障
保障种类数量在全国领先
新增10种“海外特药”保障是今年“健康·佛医保”一大亮点，切实给予参保市民更强力度的保障。
今年8月，51岁的陆先生（化名）因身体不适到广东省人民医院就医住院，确诊肝癌后进行手术治疗，术后医生建议继续用药治疗。综合考虑病情后，需要用到适应症已在海外上市的恶性肿瘤自费药SIR-Spheres(钇[90Y]树脂微球)。然而海外特药价格昂贵，后续治疗费用将带来巨大的经济负担。
想起曾购买过“健康·佛医保”，陆先生联系并咨询了“健康·佛医保”合署办公室，提交特药资格申请材料通过后，到海南博鳌超级医院进行治疗。经审核，陆先生使用的海外特药符合“健康·佛医保”海外特药的认定标准，35.8万元的费用“健康·佛医保”最高纳入30万元，且为非既往症，报销比例达到90%，扣除1万元年度起付线后，核定理赔金额为26.1万元。另外，陆先生还符合本年度初次罹患“恶性肿瘤-重度”的认定标准，重大疾病一次性赔付金赔付1万元，“健康·佛医保”合计赔付27.1万元。
保障暖心升级，持续惠及佛山。
2023年“健康·佛医保”保障范围包括，医保目录范围内个人负担医疗费用补偿、医保目录范围外个人自费费用补偿、恶性肿瘤自费药补偿、超高额医疗费用补偿、28种重度重大疾病保险金、121种罕见病保险金、连续参保人员的无理赔优待、普通门诊个人高额医疗费用补偿。以上保障内容是结合佛山人民整体健康情况、医疗支出、高发疾病等特点，在原“平安佛医保”的基础上进行了待遇升级，对广大病患者形成立体式全方位的经济补偿保障机制，保障力度大范围广，在全国处于领先水平，力求为佛山市民打造更完备、更坚实、更充分的健康守护体系。
人性化
一站式结算省时又省心
无论疾病大小，“健康·佛医保”始终暖心随行。
82岁的参保市民陈先生（化名）因肺部感染并发高血压性肾病、痛风性关节炎等多个病症，辗转佛山市多家三级医院住院治疗，9个月总医疗费用累计高达209.15万元。基本医保和大病报销70万元，陈先生的家庭仍需承担139.15万元。
百万医疗费可压垮一个家庭，庆幸的是，陈先生有“健康·佛医保”在背后坚定守护着。“‘健康·佛医保’报销了超106万元，我们个人出了30多万元，真的帮了我们很大的忙。”回忆起数月前的经历，儿媳梁女士仍心有余悸，言语中满是对“健康·佛医保”的感激。
对于参保“健康·佛医保”的市民而言，在佛山市内定点医疗机构就医，报销赔付阶段可享受一站式结算，实现出院即理赔、免单据、免跑腿、免去繁杂流程。例如陈先生这样多次转院的病例，求医路虽然曲折，但在理赔阶段却是十分省心。
今年，“健康·佛医保”自4月1日起实现一站式结算，打通服务最后一公里，大幅提升服务效率，让参保人省时又省心。如参保人需要零星报销的，还可以通过“健康·佛医保”微信公众号直接申请，大大提升了参保人的便捷性和理赔效率。
截至11月8日，全市一站式案件总量达263.52万件，赔付金额237452756.05元，占赔付总量的96.45%。“健康·佛医保”为了不断提升服务品质，今年在五区增设服务网点，从以前的5个增加到全市49个，让参保人在“家门口”即可享受优质服务。
购买了“健康·佛医保”的市民成功得到理赔，向工作人员赠送锦旗。 /部门供图
跨市域
异地就医解决多样化需求
“我爸爸在4月份因坏死筋膜炎到广州的医院就医，前后花了很多钱，‘健康·佛医保’给予了理赔，一下子减轻了负担，多谢‘健康·佛医保’。”今年第一次购买“健康·佛医保”，市民阿珊直言，是“健康·佛医保”给了家人抵御病痛的底气和维持生活的信心。
“健康·佛医保”上线以来，始终倾听市民心底的就医需求。今年，“健康·佛医保”还将市外异地就医纳入保障范围，满足多样化医疗保障需求。
这对于经常往返广佛两地工作、生活和就医的市民而言，无疑是一项巨大的利好。
据介绍，对于转诊备案或长住（驻）异地备案的，参保人在备案有效期以及急诊或抢救住院，经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后，在市外医疗机构住院治疗发生的个人负担医保范围内合规医疗费用，按90%纳入报销费用范围，医保范围外合规医疗费用享受市内就医同等的纳入比例。
对于自行前往市外定点医疗机构就医参保人或转诊备案、长住（驻）异地备案的，参保人在非备案地/非转诊地定点医疗机构就医发生的医保目录范围内的个人负担的合规医疗费用和医保目录范围外的个人负担的合规医疗费用，均按30%纳入报销费用范围。
从2020年开始，49岁的岑先生（化名）连续4年参保“平安佛医保”和“健康·佛医保”。今年，岑先生确诊为脓毒症，需要辗转广佛两地医院住院治疗，治疗费用已累计高达81.93万元，基本医保和大病报销35.62万元后，岑先生仍需支付46.31万元的医疗费用。保障升级后，“健康·佛医保”为岑先生赔付了12.74万元的费用，减负率达到27.5%。
多层次
助力打造佛山特色医疗保障体系
当前，佛山已构建多层次医疗保障体系，“健康·佛医保”既是商业医疗保险的补充，又是补基本医保之不保，是多层次医疗保障体系佛山模式的重要组成部分。
继基本医保、大病保险的基础上，“健康·佛医保”为参保人建立第三层医疗保障，旨在加强与佛山市基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策的有效衔接，切实减轻参保群众的就医负担。
从一家保险公司承保，到六家保险公司组成共保体，今年的“健康·佛医保”强化了产品承保和独立可持续运营两方面能力。共保体的组成，也标志着“健康·佛医保”进一步增强了项目筹资、抗风险和优质服务的能力。
2023年，“健康·佛医保”共保体举行签约仪式。/部门供图
据介绍，“健康·佛医保”是经佛山市政府同意，由佛山市医疗保障局、国家金融监督管理总局佛山监管分局、佛山市金融工作局、佛山市社会保险基金管理局共同指导，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司作为主承保公司，中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司、泰康养老保险股份有限公司广东分公司、太平养老保险股份有限公司广东分公司共同承保。
“作为一款由政府部门指导的城市定制型惠民性商业医疗保险，‘健康·佛医保’的宗旨是为有需要的患者和家庭提供更多医疗保障的帮助和关怀。”共保体相关负责人承诺，“健康·佛医保”始终保持“保本微利”运营，产品所得收益也将全部用于项目的可持续运营和发展，始终坚持惠民利民属性。
数据显示，今年“健康·佛医保”参保人数达143万，较上一保期年度平均参保人数增长60.3%，创下新高。数字背后，是佛山市政府及6家承保公司对佛山市人民的守护与责任，他们用每一次贴心服务、每一次耐心解疑、每一张赔付发票，构筑了一道坚实的保障防线，护航人民群众的生命健康。
未来，“健康·佛医保”将持续暖心守护，惠及佛山。共保体公司相关负责人表示，正因得到广大市民群众的信任与支持，“健康·佛医保”才能真切为群众在大医保的保障下进一步提升商业医疗保障，减轻“看病贵”造成的经济负担。展望2024年，“健康·佛医保”将不断创新优化，为广大群众带来更好更全面的保障和服务。
文/佛山市新闻传媒中心记者唐格桢
