“聂婆婆，今天刚出院回来，现在感觉怎样了？”

“我给你量量血压，做下检查。”

来自荷城富湾的聂婆婆长期居住在养老机构，近日因心血管病在区人民医院住院治疗。10月11日，她签署了《高明区医防融合健康管理知情同意书》，同意出院后由居住所在地的家庭医生团队跟进后续健康管理。当天，出院名单即通过区级双向转诊管理中心交到聂婆婆居住地所在的家庭医生团队手上。这是高明区推进医防协同、医防融合工作首例下转成功案例，标志着高明区推进医防协同、医防融合工作正式落地。

在聂婆婆出院当天，富湾社区卫生服务中心家庭医生团队队长周燕玲便来到养老机构，为聂婆婆进行免费健康检查，对后续休养进行免费健康指导，同时留下联系方式，方便聂婆婆联系家庭医生进行咨询，必要时还可提供上门服务。

高明富湾社区卫生服务中心家庭医生团队队长周燕玲正在为老人检查身体。部门供图

周燕玲医生的一声声关心和叮嘱，以及对养老机构其他老人的护理指导，是高明区“专科患者出院、家医团队跟进、重点患者随访、专科优先上转”健康管理闭环服务的重要一环，更是实现“慢病先行，双向转诊，上下联动，三级共管”的高明区分级诊疗体系的重要内容。同时，有关上门随访情况也及时反馈到区人民医院，由区人民医院专家团队对家庭医生团队的随访提出专科指导性意见，确保了医疗服务的连续性、协同性和综合性。

一直以来，高明区针对综合医院与社区医院之间、全科和专科之间，如何确保患者医疗服务连续性的问题进行大胆探索，全面推进医防协同和医防融合工作，并于今年9月在罹患心血管疾病、内分泌疾病等需要对病情长期跟踪随访的康复患者中先行试行。在区人民医院、区中医院专科住院治疗的患者，住院期间签署知情同意书，出院后便可享受基层医疗卫生机构家庭医生团队提供的一次免费上门随访，随访情况同步反馈到当时住院的医院。同时，在病情发生变化时，经家庭医生团队评估后，可通过绿色通道直接上转到区级综合医院，享受“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优先”政策，大大方便群众就医。

接下来，高明区卫生健康局将继续扎实推进医防协同、医防融合工作，继续探索适合高明实际的慢病管理服务模式，优化家庭医生团队服务方式，丰富家庭医生签约服务内涵，提高基层医疗卫生机构防治结合职能，服务好高明人民，实现高明区卫生健康事业高质量发展。

文/高明融媒记者陈嘉懿